Estrepto: que bicho é esse?

Estrepto: Que bicho é esse?

por Kalu do blog: http://www.mamiferas.com/blog/

Com 37 semanas de gestação, as enfermeiras obstetras que atenderam a meu parto domiciliar pediram para que eu fizesse um exame para saber se eu era Estrepto B (EGB)  positiva. Na época fiz o exame sem questionar o que faria com o resultado.

Poucas pessoas sabem, mas entre 15 a 40% (média 30%) das gestantes são Estrepto B positivas com a colonização na vagina e/ou reto.  Muitas dela, como eu, não tem sintoma nenhum e a bactéria não causa nenhum dano físico.

Das mulheres portadoras da bactéria (deixando nem claro que não é uma doença sexualmente transmissível), 40 a 70% (média 50%) dos bebês podem ser também colonizados (antes ou depois do parto), sem que isso represente necessariamente infecção/doença. Ou seja, grande parte dos bebês, filho de mães positivas, será colonizada pela bactéria e seu sistema imunológico se encarregará de combater essa bactéria simples.

A contaminação pode ser intra-uterina, a bactéria que através da vagina chega até o útero (mais uma razão para evitar exames de toque, principalmente com gestante com bolsa rota), pela aspiração de líquido amniótico contaminado ou durante a passagem pelo canal de parto (esta última forma leva geralmente a colonização cutânea ou da mucosa). Vale ressaltar que a amamentação não transmite a bactéria para o bebê.

A bactéria também pode atravessar a bolsa. Se alguém indicar uma cesariana devido a colonização, é bem desinformado (ou mais um mito da cesárea).

E o que a bactéria pode causar? Em uma pequena parcela das mulheres infectadas Infecção urinária (cistite, pielonefrite)  e uterina (corioamnionite, endometrite). Há também relatos de infecção pós-parto nas feridas (cesárea,  episiotomia, lacerações perineais), meningite e sepse.

No bebê, em raríssimos casos, que falarei mais adiante,pneumonia, sepse neonatal, meningite, osteomielite, artrite séptica. Os sintomas da doença costumam aparecer do primeiro ao sétimo dias de vida, usualmente nas primeiras 6 a 12 horas.

Para combater a bactéria basta usar um antibiótico na veia (penicilina). Existem casos, sem estudo de eficiência, com uso do antibiótico via oral. E quem deve receber o antibiótico? Uma mulher  com um ou mais fatores de risco* como com parto antes da hora (antes das 37 semanas) mesmo com bolsa íntegra; febre inexplicável durante o trabalho de parto, bolsa rota por mais de 18 horas antes do parto, antecedente de bebê anterior acometido pela bactéria e infecção urinária por estrepto B na gestação atual.

No Brasil não há consenso quanto à profilaxia. No SUS o exame não é obrigatório e a conduta pelo desconhecimento da colonização da bactéria leva a mulher a receber o antibiótico se apresentar os fatores de risco acima descritos ou no caso de mais de 18 horas de bolsa rota.

No Reino Unido e Europa de maneira geral são  seguidas as diretrizes de 2003 do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Não se adota triagem no prenatal de rotina e o antibiótico endovenoso só é ministrado quando existe a presença de fatores de risco * (pelo menos 2), incluindo cultura “incidental” positiva de vagina ou urina, e presença de infecção neonatal por Estrepto B na gestação anterior.

O Canadá segue as diretrizes sugeridas em 2001 pelo Canadian Task Force on Preventative Health Care: exame para saber se a mãe é estrepto positiva e o uso de antibiótico para mulheres positivas com um fator de risco clínico *. Com essa recomendação houve redução de 51% da taxa de infecção dos bebês por estrepto.

A  biblioteca Cochrane fez algumas revisões de estudo que mostrarm  que o uso do antibiótico durante o trabalho de parto reduziu as taxas de colonização por EGB e de infecção neonatal precoce, porém não teve impacto sobre a mortalidade neonatal.

Quais as chances de uma gestante de baixo risco colonizada pela bactéria?

• 1/200 (0,5%) de bebê com infecção por EGB se não receber antibiótico
• 1/400 (0,25%) de bebê com infecção por EGB se receber antibiótico
• 6/100 (6%) de óbito entre os bebês que desenvolvem infecção por EGB
• 6% de 0,5% significa dizer que 3/10000 (0,03%) de bebês nascidos de mães EGB positivas que não receberam antibióticos morrerão da infecção.
• 1/10000 (0,01%) de reação alérgica grave à penicilina (anafilaxia) – que se não tratada, significa óbito para mãe e bebê
• 1/10 (10%) de reação alérgica leve à penicilina
• Desta maneira, o estima-se  que “salvamos” 2/10000 (0,02%) de bebês administrando antibiótico durante o Trabalho de Parto.

Uma mulher que faz o exame e deu negativo não significa que ela esteja imune. Ela pode ser colonizada a qualquer momento. E um negativo para esse exame não significa que essa mulher terá um bebê saudável.

O uso do antibiótico na mãe pode favorecer queda da imunidade em curto prazo e alergias no bebê a médio/longo prazo. Isso não é algo que deveríamos levar em consideração? Uma questão levantada por um querido médico da humanização em uma das listas que debatem o assunto ressaltou um ponto significativo. O problema não é a bactéria, porque a maior parte dos bebês pode ser contaminada sem nenhum tipo de problema. A questão de um bebê contaminado com desenvolvimento da doença é devido ao comprometimento imunológico desta criança.  Outro ponto para ser pensado: a possibilidade de surgimento de grupos da bacteria que se tornam resistentes à penicilina com o uso excessivo do antibiótico.

Isso tudo me faz pensar se esse “bombardeio” sobre essas questões do EGB não poderia estar relacionado com estratégia de marketing da indústria farmacêutica?

Muitas parteiras/obstetrizes fora do Brasil descrevem que estão substituindo o antibiótico intravenoso pelo oral com sucesso (apesar de não ser recomendado por nenhuma organização médica, pela baixa efetividade). Tal opção é feita porque o antibiótico na veia pode dificultar que a mulher fique de pé, caminhe e mantenha um parto realmente ativo. Sem contar que no segundo parto as mulheres podem não receber uma dose “cheia” do antibiótico no momento do parto se não forem logo ao hospital ou se o parto for muito rápido.

Qual seria o real motivo da não recomendação de antibiótico oral pelas organizações médicas? Talvez a questão seja a baixa efetividade e sim o poder da tutela médica, à medida que ao insistirem na profilaxia intravenosa, os médicos têm o controle do processo natural do parto, e o guardam como evento estritamente hospitalar.

Sobre essa questão em relação ao parto domiciliar, acho que as equipes médicas e de parteiras (enfermeiras obstetras e obstetrizes) acaba optando por não aceitar mulheres estrepto positivo ou na melhor das hipóteses fazem o uso do antibiótico para se protegerem, uma vez que as equipes são visadas pelos médicos tradicionais que fazem a caça às bruxas.

Eu fui uma paciente estrepto positivo que optou por um parto domiciliar sme uso de antibiótico (nem via oral, nem endovenoso). Tive a sorte de ter um trabalho de parto  com bolsa rota de 40 minutos. Talvez se fosse de outra forma, a equipe ficasse tensa em relação a bactéria em um parto mais demorado.

Acho que a questão é alinhar-se com a equipe que prestará a assistência, decidindo a melhor conduta , levando em conta todas as questões levantadas neste post.

Eu não abriria mao do meu parto domiciliar por esta bactéria, que a meu ver é bem amis inofensivas que as possíveis bactérias de um ambiente hospitalar. Sem contar que no hospital há um risco maior de intervenções que podem desencadear problemas igualmente sérios.

Tudo é uma questão de informar, questionar e decidir conscientemente. Se tivesse outro filho, nem faria o exame. Porque a chance de um bebê saudável morrer por conta desta bactéria é menor do que o risco de um acidente de carro para chegar no Hospital. E se um bebê tem deficiências imunológicas, outras bactérias podem causar outros problemas a ele.

Obs: As informação deste texto foi retirada da apresentação da Dra Catia Chuba e Dr. Jorge Kuhn datada de 2007.

Plano de Parto

DURANTE O TRABALHO DE PARTO
texto tirado do blog :http://vidademulher.com.br/canais/maes-a-filhos/gravidez/38-plano-departo.html?showall=&start=3

1) Presença de um acompanhante de sua escolha durante todo o parto, da admissão ao nascimento.

Elimina o estresse da separação. Seu parceiro pode provê-la com suporte emocional durante o trabalho
de parto e durante todos os procedimentos necessários. A presença do pai propicia a formação
dos laços familiares com o novo membro que vai nascer. É direito garantido por lei federal.

2) Presença de outras pessoas da família ou amigos durante o trabalho de parto e parto.

A presença de outras pessoas da família ou amigos pode significar mais apoio para você e seu parceiro.
Não há aumento na incidência de infecções, desde que essas pessoas não apresentem sinais de doença
(por exemplo, coriza ou diarréia)

3) Lavagem Intestinal (Enema, Fleet-Enema, Enteroclisma).

A lavagem intestinal é desconfortável e desnecessária se você teve funcionamento normal do intestino nas últimas 24h. No entanto, se você estiver constipada, poderá a qualquer momento solicitar uma aplicação.


4) Liberdade para caminhar.

Caminhar estimula o útero a funcionar eficientemente. Os trabalhos de parto que incluem livre caminhar são mais curtos e menos propensos a receber medicamentos analgésicos.

5) Liberdade para mudar de posição.

Sentar, deitar de lado, ajoelhar, acocorar, cada posição pode funcionar melhor ou ser mais confortável em diferentes momentos do trabalho de parto.

6) Uso da água no trabalho de parto.

Passar parte(s) do trabalho de parto sob o chuveiro ou imersa numa banheira diminui a necessidade de medicamentos para dor.

7) Bebidas e alimentos com alto teor de carboidratos e pouca gordura à vontade.

Alimentos ricos em carboidratos e pobres em gordura permitem digestão rápida e suprimento energético necessário durante o trabalho de parto. Líquidos previnem a desidratação.

8) Água e bebidas leves.

Você pode ficar com a sensação de boca seca por causa das técnicas de respiração.

9) Objetos pessoais (camisola pessoal, música, flores).

Objetos familiares podem melhorar a experiência do parto ao permitir um melhor relaxamento e mais conforto.

10) Tricotomia (raspagem dos pelos pubianos) apenas se desejado.

A raspagem dos pelos não diminui a incidência de infecções e o crescimento no período de pós-parto pode ser bastante desconfortável.

11) Infusão intravenosa apenas se houver indicação médica.

A infusão intravenosa restringe a mobilidade e interfere no relaxamento. A ingestão de líquidos leves no trabalho de parto reduz a chance de desidratação. As hemorragias em partos espontâneos e não medicamentosos são muito raras para justificar o uso de infusão preventiva.

12) Monitoramento fetal eletrônico apenas se houver indicação médica.

Em parturientes de baixo risco, a auscultação intermitente dos batimentos cardíacos fetais por uma enfermeira ou parteira treinada demonstrou ser tão efetivo quanto o uso do monitoramento fetal eletrônico. Além disso, o aparelho restringe o movimento, podendo ser também bastante incômodo. Geralmente as mulheres são instruídas a deitar de costas, posição que pode ser muito desconfortável e ter ação negativa sobre o trabalho
de parto e o bebê. O uso intermitente do monitor pode ser uma alternativa.

13) Rompimento espontâneo da bolsa das águas.

O líquido amniótico contido na bolsa tem um efeito de proteção, equalizando a pressão sobre o bebê, o que resulta em menos pressão na cabeça. O rompimento artificial das membranas aumenta as chances de infecção e cria um limite de tempo para o parto, além de resultar em contrações geralmente mais dolorosas.

14) Medicação para alívio da dor administrada apenas quando solicitado por você e com informações completas sobre possíveis efeitos sobre você, o bebê e o trabalho de parto.

Todo e qualquer medicamento tem um efeito potencial que pode afetar você, seu bebê e seu trabalho de parto. Saber de antemão os benefícios e riscos dos medicamentos usados pelo médico permitem que você faça escolhas conscientes.

15) Presença de acompanhante de parto profissional para suporte contínuo (massagista, fisioterapeuta, doula,
enfermeira ou obstetriz sem vínculo com o hospital).

Um profissional experiente, que tenha um comprometimento com você em relação ao tipo de parto que você deseja, pode oferecer importantes informações adicionais. A presença de uma doula pode reduzir suas chances de ter uma cesárea em até 50%, tornar o trabalho de parto mais curto, fazer o uso de ocitocina menos necessário, reduzir a necessidade de anestesia e de uso do fórceps. Uma massagista ou terapeuta corporal pode utilizar técnicas de alívio dos desconfortos do parto.

16) Ocitocina ou drogas de efeito similar para indução ou aceleração do trabalho de parto apenas sob necessidade médica.

As contrações induzidas por ocitocina são mais difíceis de serem suportadas do que as contrações naturais, tanto para você como para o bebê. Os riscos do parto induzido incluem restrição do suprimento de oxigênio do bebê e parto prematuro.

As complicações decorrentes do uso de ocitocina podem aumentar as chances de uma cesárea ser necessária.

17) Uso de suíte de parto ou a mesma sala/quarto para o trabalho de parto e parto.

Isso evita que você seja transferida às pressas, geralmente deitada de costas numa maca, da sala de pré-parto para a sala de parto, durante a fase de expulsão. Muitos hospitais já oferecem as “suítes de parto” ou “LDR (Labor and Delivery Room)” onde a parturiente fica durante todo o trabalho de parto, parto e recuperação. O uso do apartamento fora do centro obstétrico para o parto normal de baixo risco, sem intervenções, também é uma excelente opção.

DURANTE O PARTO EM SI

1) Posição para expulsão confortável (para você) e eficiente.

A posição semi-reclinada (quase sentada), deitada sobre o lado esquerdo, de joelhos ou cócoras pode
ser bem mais confortável do que ficar deitada de costas. Deitar de costas comprime o cóccix, diminui
o diâmetro da pélvis, pode ser desconfortável e faz o útero pesar sobre artérias importantes, impedindo um bom fluxo sanguíneo. Acocorar-se faz diminuir o comprimento do canal de parto, aumenta a abertura da pélvis, e faz as contrações serem mais eficientes, já que o trabalho está sendo auxiliado pela gravidade.

2) Não usar estribos ou perneiras.

A posição de litotomia, na qual você se deita de costas e coloca os pés nos estribos ou perneiras, faz com que o parto seja um esforço contra a gravidade e força você a empurrar o bebê para cima. Estribos abertos, embora deem ao médico uma excelente visão do campo de trabalho, fazem o períneo esticar
demasiadamente, aumentando as chances de laceração.

3) Episiotomia apenas se for necessário.

Ao permitir que a cabeça do bebê emerja vagarosamente, apenas sob as forças uterinas, o períneo tem maiores chances de distensão, o que minimiza as chances de lacerações. A recuperação da episiotomia pode ser bastante desconfortável. A cicatriz muscular pode afetar posteriormente o prazer sexual. A episiotomia diminui o período expulsivo, podendo ser necessária em caso de sofrimento fetal ou se for preciso o uso do fórceps. Muitos profissionais de saúde fazem a episiotomia rotineiramente, independente de ser necessária, o
que não tem qualquer justificativa aceitável.

4) Anestesia peridural ou raquidiana apenas se for necessária alguma intervenção cirúrgica ou a anestesia é desnecessária na maioria dos partos sem complicações, sem o uso de ocitocina e com liberdade de posição. No caso de uma episiotomia, um anestésico local pode ser aplicado na hora. pedido materno.

5) Nascimento suave (Parto Leboyer).

O nascimento Leboyer é uma atitude, mais que um procedimento. Diminui o trauma sensorial e físico do bebê na hora no nascimento.

6) Clampeamento do cordão apenas depois que parar de pulsar.

O clampeamento tardio permite que o bebê continue recebendo oxigênio pelo cordão umbilical enquanto o sistema respiratório começa a funcionar. Diminui o risco de anemia em bebês até 6 meses.

7) O Pai corta o cordão umbilical.

Aumenta a participação do pai no nascimento.

8) Bebê colocado imediatamente no seu colo (ou sobre a barriga ou nos seus braços).

O contato imediato pele-a-pele é benéfico. Se mãe e bebê forem cobertos com uma manta, a temperatura do bebê é mantida.

9) Bebê amamentado assim que possível.

A sucção do bebê estimula a produção materna de ocitocina, que induz o delivramento da placenta e reduz o sangramento pós-parto. O reflexo de sucção do bebê é mais forte nas primeiras horas após o nascimento. O colostro age como um laxativo, limpando o trato intestinal do bebê do muco e do mecônio.

10) Antibiótico oftálmico ou nitrato de prata apenas depois do período de formação do vínculo (primeiras horas após o parto).

Esses produtos interferem na visão do bebê, que é muito importante durante o período de vínculo,
logo após o parto. Caso a mãe não seja portadora de gonorréia, o nitrato de prata não tem qualquer utilidade e pode provocar conjuntivite química no recém-nascido.

11) Placenta expulsa espontaneamente da parede do útero.

Tração ou massagem pode fazer com que parte do tecido placentário permaneça no útero, podendo provocar infecção e hemorragia pós-parto.

12) Vínculo precoce mãebebê.

As primeiras horas após o parto são muito importantes no desenvolvimento da ligação afetiva entre os pais e o bebê. Eles não deveriam ser separados em nenhum momento.

13) Tirar fotografias ou filmar durante o parto.

São formas maravilhosas de se lembrar desses momentos incríveis, desde que não atrapalhem a concentração da mãe ou impeçam o pai de participar ativamente no auxílio à sua companheira. Algumas mulheres sentem-se constrangidas, discuta a questão antes.


PÓS-PARTO

1) Amamentar.

Em termos nutricionais, o seu leite é o alimento perfeito para o seu bebê. A amamentação é uma experiência emocionalmente gratificante tanto para o bebê como para a mãe e é econômica. Ajuda o
útero a contrair e voltar mais rapidamente ao tamanho normal.

2) Não deverá haver separação entre mãe e bebê a menos que haja indicação médica.

O contato contínuo mãe-bebê favorece a formação do vínculo entre eles. Aumenta as oportunidades para a equipe de enfermagem oferecer instruções sobre os cuidados com o recém-nascido. Os primeiros banhos podem ser dados no quarto da mãe.

3) Não oferecer ao bebê água, leite em pó (fórmulas), chupeta ou bicos.

O oferecimento de bicos e mamadeiras ao bebê pode provocar confusão, já que exigem uma ação diferente da língua, comparada à da amamentação natural. Se o bebê é alimentado no berçário entre as mamadas, ele não vai sugar adequadamente para o estímulo mamário da produção de leite.

4) Alojamento conjunto 24 horas.

Permite contato íntimo entre pais e bebê, favorecendo a formação do vínculo. Você poderá amamentar sob livre demanda e aprender os primeiros cuidados com seu bebê ainda sob a supervisão das enfermeiras.

5) Pai deverá ficar no apartamento com mãe e bebê até a alta.

Reforça os laços familiares. Permite que o pai participe dos cuidados com o bebê. A maioria dos hospitais particulares oferece a possibilidade do pai ficar alojado com a mãe no apartamento privado.

6) Visitação à vontade dos irmãos mais velhos.

Ajuda as crianças mais velhas a perceberem que você está bem. Encoraja a aceitação do novo bebê pelos irmãos.

EM CASO DE CESÁREA

1) Escolha de médico, anestesia e hospital “amigos da mulher”, que permitam uma cesárea
centrada na família.

Uma seleção cuidadosa da equipe poderá garantir a participação da família, mesmo no caso da cesárea,
tornando o processo mais humanizado.

2) Participação de um acompanhante de sua escolha durante a cesárea.

A presença de uma pessoa querida poderá prover segurança emocional durante esse processo tão delicado, além de estar garantido por lei federal.

3) Permitir o início do trabalho de parto antes de efetuar a cesárea.

O trabalho de parto é a indicação de que o bebê está pronto para nascer. Esperando pelo início do parto diminuem substancialmente as chances de seu bebê nascer prematuro, já que nenhum outro exame pode garantir que os pulmões do bebê estejam maduros.

4) Ser informada de cada procedimento associado à cesárea (testes, tricotomia, sonda urinária, etc).

Saber passo a passo o que está acontecendo, permite que você fique mais relaxada e mais participante do processo.

5) Tricotomia parcial (do abdome até a altura do osso púbico).

Diminui o desconforto quando os pelos começam a crescer novamente, sem aumento nas chances de infecção.

6) Uso de anestesia peridural/raquidiana (não utilização da anestesia geral).

Permite que você esteja acordada no nascimento do bebê e facilita a interação. Exceto pelas emergências, geralmente há tempo suficiente para se aplicar uma anestesia regional.

7) Rebaixamento do protetor ou uso de espelho na hora do nascimento.

Permite que mãe e pai assistam ao nascimento do bebê e sintam-se mais integrados à experiência de nascimento.

8) Amamentação tão logo seja possível, mesmo na mesa de cirurgia ou na sala de recuperação.

Isso dá à mãe e ao bebê as mesmas vantagens do aleitamento precoce obtido nos partos vaginais.

9) Vínculo precoce mãebebê.

Segurar e tocar o bebê pode reduzir a ansiedade dos pais, além de trazer os benefícios do vínculo precoce.

10) Sem o uso de sedativos pós-operatórios.

Sedativos podem provocar amnésia materna e atrapalham a interação mãe-bebê. Ao invés de sedativos, prefira usar técnicas de relaxamento. Lembre o anestesista.

11) Alojamento conjunto com flexibilidade.

Permite que você cuide do bebê de acordo com suas possibilidades. Melhora as condições para o estabelecimento dos laços mãe-bebê e da amamentação. Além disso o pai pode participar dos cuidados nos primeiros dias. No entanto um berçário deveria estar disponível para que a mãe possa se recuperar da cesariana em melhores condições.

EXEMPLO DE PLANO DE PARTO

Esse é o exemplo de um plano de parto hospitalar americano, elaborado por uma moça que estava esperando seu segundo bebê. Está portanto adaptado à realidade dos EUA. Estamos cientes de que o parto pode tomar diferentes rumos. Abaixo listamos nossas preferências em relação ao nascimento de nosso bebê, caso tudo transcorra tranqüilamente. Sempre que os planos não puderem ser seguidos, gostaríamos de ser previamente avisados e consultados a respeito das alternativas. Trabalho de parto:

• Presença de meu marido e doula;
• Sem perfusão contínua de soro;
• Liberdade para beber água e sucos enquanto seja tolerado;
• Liberdade para caminhar e mudar de posição;
• Liberdade para o uso ilimitado da banheira e/ou chuveiro;
• Monitoramento fetal: apenas se for essencial, e não contínuo;
• Analgesia: peço que não seja oferecido anestésicos ou analgésicos. Eu
pedirei quando achar necessário.
Parto (hora do nascimento):
• Prefiro cócoras ou cócoras sustentada;
• Aceito outras sugestões caso as posições acima não funcionem;
• Prefiro fazer força quando me der vontade, em vez de ser guiada pelo
processo;
• Gostaria de um ambiente especialmente calmo nessa hora;
• Episiotomia: prefiro não ter, e gostaria que o períneo fosse aparado na
fase da expulsão, além da apliação de compressas quentes e massagem
com óleo fornecido pela doula;
• Gostaria de ter o bebê imediatamente colocado em meu colo e se houver
necessidade de succionar as vias respiratórias, prefiro que seja feito
enquanto ele está comigo;
• O pai cortará o cordão umbilical, depois que esse parar de pulsar.
Após o parto:
• Aguardar expulsão espontânea da placenta com auxílio da amamentação;
• O bebe deve ficar comigo o tempo todo, mesmo para avaliação e exames;
• Liberação para o apartamento o quanto antes;
• Alta o quanto antes;
Cuidados com o bebê:
• Amamentação sob livre demanda, não oferecer água glicosada ou bicos;
• Alojamento conjunto o tempo todo;
• Pediatra faz avaliação no nosso quarto;
Caso a cesárea seja necessária:
• Gostaria da presença de meu marido e a doula;
• Anestesia: peridural, sem sedação;
• Gostaria de ver a hora do nascimento, com o rebaixamento do protetor
ou por um espelho;
• Após o nascimento, gostaria que colocassem o bebê sobre meu peito e
que minhas mãos estejam livres para segurá-lo;
• Amamentação o quanto antes.
Agradeço a compreensão da equipe envolvida e por participarem desse
momento tão importante para a nossa família.

http://vidademulher.com.br/canais/maes-a-filhos/gravidez/38-plano-departo.html?showall=&start=3

Reflexões sobre a gravidez prolongada - Parto - Guia do Bebê

Dra. Melania Maria Ramos de Amorim

Reflexões sobre a gravidez prolongada

Fiquei preocupada com a publicação do artigo "Os riscos de uma gestação prolongada" no Guia do Bebê, especialmente porque sou colunista deste site e sempre acompanho com interesse as matérias sobre Gravidez e Parto, em geral ricas e bastante elucidativas para o público geral. No entanto, o artigo em tela foge à tradição já estabelecida pelo Guia do Bebê, trazendo diversas informações que não são respaldadas por evidências científicas sólidas e que, em vez de esclarecer, podem assustar as gestantes.

É certo que as gravidezes realmente prolongadas (além das 42 semanas) são relativamente raras, porque em muitos casos ocorre um erro na determinação da idade gestacional, porque a data da última menstruação não está correta, ou porque houve uma ovulação tardia e a fecundação não ocorreu por volta do 14º dia do ciclo. Justamente por esse motivo, uma política de indução do parto ou, como ocorre com certa frequência em nosso país, de cesariana eletiva depois de 40/41 semanas (ou até antes!) pode promover danos, uma vez que bebês ainda não preparados para nascer podem ser retirados prematuramente do ventre de suas mães.

O excesso de induções ou cesarianas programadas por pós-datismo (gestações que passam da data provável, ou seja, de 40 semanas) tem sido responsabilizado como uma das causas do aumento crescente em todo o mundo do número de bebês chamados "pré-termo tardios" (entre 34 e 36 semanas) ou "termo precoces" (entre 37 e 38 semanas). Esses bebês apresentam risco aumentado de complicações no período neonatal, dentre os quais se destacam os distúrbios respiratórios e a icterícia.

Por outro lado, mesmo gestações realmente prolongadas, datadas corretamente, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, podem ser fisiologicamente prolongadas, porque aquele bebê, especificamente, ainda não está maduro, pronto para nascer, e portanto não se ativa a complexa cascata de eventos hormonais e bioquímicos que leva à deflagração do trabalho de parto. Esses bebês também não se beneficiam de uma política de antecipação do parto, quer por indução quer por cesariana, como ocorre aqui no Brasil, onde infelizmente "antecipar o parto" virou sinônimo de cesariana eletiva.

O maior temor de uma gestação prolongada é que, com o passar do tempo, possa ocorrer insuficiência placentária, com redução do aporte de nutrientes e oxigênio para o bebê, o que pode acarretar sofrimento fetal e aumento da mortalidade perinatal. No entanto, a eliminação de mecônio não significa necessariamente sofrimento fetal, sendo um achado comum nas gestações a termo e pós-termo, em que decorre da maturidade intestinal do bebê. O problema é que, em alguns casos com insuficiência placentária, ocorrendo eliminação do mecônio por aumento do peristaltismo intestinal e relaxamento do esfíncter anal do bebê, na presença de líquido amniótico reduzido e de baixas reservas fetais de oxigênio, pode acontecer aspiração intrauterina de mecônio. Em casos mais graves, pode acontecer a morte fetal ou neonatal.

Como distinguir gestações fisiologicamente prolongadas de gestações complicadas por insuficiência placentária? Avaliando-se a vitalidade fetal através de ultrassonografia e cardiotocografia, porque ao contrário do que sugere o artigo do Guia do Bebê, a dopplervelocimetria não tem ainda um papel bem definido no acompanhamento das gestações que ultrapassam 40, 41 ou 42 semanas. Aliás, o ponto de corte a partir do qual se deve iniciar a monitorização da vitalidade fetal em gestações pós-data não está bem estabelecido.

A mais recente revisão sistemática da Biblioteca Cochrane incluiu 19 ensaios clínicos randomizados (ECR) e 7984 mulheres, randomizadas para indução do parto a partir de 41 semanas ou para aguardar o trabalho de parto espontâneo. Embora tenha sido observado menor risco de morte perinatal e de aspiração de mecônio no grupo submetido à indução do parto, o risco absoluto de morte perinatal foi extremamente baixo, 0,03% vs 0,3%, respectivamente. A conclusão dos revisores é que as gestantes sejam informadas sobre risco relativo (RR=0,30, ou seja, uma redução de 70% quando se induz o parto) e risco absoluto, para que possam participar ativamente do processo de tomada de decisão. Essa discussão deve envolver prós e contras de uma conduta ativa (indução do parto) ou expectante, para que a escolha seja livre, informada e consciente.

Algumas mulheres não querem ser submetidas a protocolos de indução do parto e irão ficar mais satisfeitas aguardando o trabalho de parto espontâneo, porque veem o parto como um processo fisiológico e desejam que este seja o mais natural possível; outras irão preferir uma indução, pelo receio de um risco relativo maior de morte perinatal e aspiração meconial. Esta é uma decisão que só a gestante pode tomar, e que deve ser considerada por todo mundo que escreve e pesquisa sobre gravidez prolongada. Na prática clínica diária, obstetras, enfermeiras-obstetras e obstetrizes devem esclarecer às mulheres sobre riscos e benefícios envolvendo a decisão, e programando estratégias de monitorização do bem estar fetal quando se opta por conduta expectante.

Infelizmente, no Brasil, esse dilema tem se tornado muito raro, porque é comum atribuir-se um "prazo de validade" para a gravidez, e pouquíssimas mulheres chegam à 41a. semana: no país dos 52% de cesárea, a gestação é amputada muito mais precocemente, através de cesarianas eletivas programadas antes mesmo que seja atingida a 40a. semana. Qualquer matéria sobre gravidez prolongada deveria considerar essa triste peculiaridade de nosso país.

Leia aqui a revisão sistemática da Cochrane:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004945.pub2/abstract

A versão integral pode ser consultada na BIREME:
http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php

Melania Maria Ramos de Amorim
MD, PhD

Reflexões sobre a gravidez prolongada - Parto - Guia do Bebê:

Ajudando seu filho a dormir

Ajudando seu filho a dormir

Fatos sobre crianças e sono
Em primeiro lugar, bebês em geral não são dorminhocos. Quando aceitamos esse fato, talvez paremos de enxergar um bebê que acorda de noite como um tipo de fracasso dos pais. As pesquisas sobre padrões de sono dos bebês e de crianças pequenas estabeleceram que:

• Bebês acordam muito mais que adultos porque seu ciclo médio de sono dura somente 50 minutos, comparados com os nossos que duram 90 minutos.
• Problemas de sono persistentes ou recorrentes são comuns nos anos pré-escolares.
• Aproximadamente 25% das crianças abaixo de 5 anos têm algum tipo de problema de sono.
• Cerca de 20% dos pais reclamam de problema com um bebê que chorava muito ou era irritável nos primeiros 3 meses de vida.

Acalmando o cérebro na hora de ir para a cama 

Seu objetivo número 1 na hora de colocar seu filho para dormir é trazê-lo de um estado de alerta máximo através da ativação da substância calmante chamada ocitocina e do hormônio do sono melatonina. A forma mais provável de atingir isso é através de uma rotina relaxante. Quando isso é repetido, há uma chance de ativar as mesmas substâncias químicas calmantes no cérebro.


O que quer que você faça, mantenha-se calmo 

Se as substâncias químicas de estresse estão sendo fortemente ativadas no seu próprio cérebro, você não pode esperar que vá acalmar seu filho e trazê-lo de um estado de alerta. Seu tom de voz é tudo e se você está tenso, exigente, irritado ou nervoso, suas tentativas de ser calmo serão falsas. Em outras palavras, seu estresse e raiva podem ativar os sistemas de alarme no cérebro do seu filho, fazendo-o sentir-se inseguro demais para dormir. Por outro lado, se seu cérebro está fortemente ativando opióides e sua voz é gentil, baixa e calma, isso pode ser profundamente confiante para seu filho e mais provavelmente ele vai atendê-lo.

Aconchegue-se e leia um livro 

Enquanto você lê, seu contato corporal com seu filho irá ativar ocitocina no cérebro dele, o que pode deixá-lo sonolento. Escutar a estória irá engajar os lobos frontais do cérebro do seu filho (cérebro superior), a parte que naturalmente inibe impulsos motores – como o desejo de pular na cama.
Tente criar uma atmosfera mágica. Diminua as luzes (a escuridão ativa a melatonina) ou use velas (cuide da segurança). Você também pode tocar uma música suave, o que pode diminuir o nível de excitação.


Não dê comidas que vão deixá-lo acordado 

Evite dar ao seu filho comidas ricas em proteína, como carne ou peixe, nas duas horas anteriores à rotina do sono, uma vez que ativam dopamina (um estimulante cerebral). Chocolate também não é boa idéia, porque contém cafeína, que é estimulante. Se seu filho está com fome, ofereça um carboidrato, como uma banana, que ativa serotonina no cérebro e ajuda-o a sentir-se sonolento.

Evite ativar o sistema de medo na parte inferior do cérebro da criança 

Se seu filho está com medo do escuro, mantenha uma luz fraquinha no quarto. Você pode chamá-la de “fadinha da segurança”, que irá tomar conta dele enquanto ele dorme. Encare com seriedade os medos e ansiedades dele e conforte-o. Se não fizer isso, o cérebro dele continuará ativando altos níveis de glutamato, norepinefrina e CRF (fator de liberação de corticotropina), levando o corpo dele a um estado de super estimulação. Quando isso acontece, nenhum ser humano sente-se com sono de forma alguma.


Você pode deitar-se ao lado dele enquanto ele pega no sono 

Se você fizer isso, não deve haver conversa. Finja estar dormindo; concentre-se na sua própria respiração profunda. O contato pele a pele irá regular o sistema de excitação do seu filho e fortalecer a ligação entre vocês. Quanto mais calmo você estiver, mais calmo ele estará. Considere as substâncias químicas cerebrais envolvidas. O contato corporal ativa a liberação de opióides e ocitocina – e ocitocina promove a sonolência. Uma vez que ele está dormindo, você pode sair de perto e aproveitar sua noite.

Se a criança está muito ansiosa para que você não saia, pergunte o porquê

Uma criança ansiosa de 3 anos que está sofrendo da ativação do sistema cerebral de medo e separação provavelmente pedirá por mais copo de água ou pela sua chupeta, ou para ir ao banheiro, quando o que ele realmente quer dizer é que está com medo. Pergunte de que ele tem medo ou o que ele pensa que acontecerá se você sair do quarto. Quando os sentimentos dele estiverem expostos e discutidos, você pode encontrar maneiras de acalmá-lo, como entregar a ele uma peça de roupa sua para ele segurar enquanto pega no sono, ou abraçá-lo na cama de um jeito especial, reconfortando-o com abraços e palavras. Use sua presença emocionalmente aconchegante para ativar opióides no cérebro dele, uma vez que tais substâncias inibem a ansiedade de separação.


Tenho que acalmar meu filho repetidamente, toda noite – o que estou fazendo errado?

Se você está encontrando dificuldades em colocar seu filho para dormir noite após noite, você precisa fazer algumas perguntas a si mesmo. Primeiro, você está sendo calmo o suficiente toda noite? O cérebro humano é muito sensível a atmosferas emocionais e à percepção de emoções que você pode estar sentindo intensamente, mas está tentando não deixar transparecer.

Há uma atmosfera de paz e segurança no quarto dele, com luzes fracas para ativar o hormônio do sono, a melatonina? Seu filho está cansado o suficiente? Ele comeu recentemente proteína ou chocolate ou tomou um refrigerante, tudo o que poderia mantê-lo acordado? Ele faz atividade física durante o dia? Propicie oportunidades para ele brincar ao ar livre de tarde sempre que possível; quanto mais claridade ele vivencia durante o dia, melhor ele dorme à noite.

Há alguma coisa perturbando-o em casa ou na escola, de forma que ele não se sinta seguro para dormir? Você o critica com frequência? Ele grita muito com você? Se ele acha que o relacionamento entre vocês dois não é sólido, ele pode sentir medo de deixá-lo sair de perto de noite.”

Do livro The Science of Parenting, de Margot Sunderland, 2006. Tradução de Flávia Mandic. 

O que é Doula?

O que significa "doula" A palavra "doula" vem do grego "mulher que serve". Nos dias de hoje, aplica-se às mulheres que dão suporte físico e emocional a outras mulheres antes, durante e após o parto. Antigamente a parturiente era acompanhada durante todo o parto por mulheres mais experientes, suas mães, as irmãs mais velhas, vizinhas, geralmente mulheres que já tinham filhos e já haviam passado por aquilo. Depois do parto, durante as primeiras semanas de vida do bebê, estavam sempre na casa da mulher parida, cuidando dos afazeres domésticos, cozinhando, ajudando a cuidar das outras crianças. Conforme o parto foi passando para a esfera médica e nossas famílias foram ficando cada vez menores, fomos perdendo o contato com as mulheres mais experientes. Dentro de hospitais e maternidades, a assistência passou para as mãos de uma equipe especializada: o médico obstetra, a enfermeira obstétrica, a auxiliar de enfermagem, o pediatra. Cada um com sua função bastante definida no cenário do parto. O médico está ocupado com os aspectos técnicos do parto. As enfermeiras obstetras passam de leito em leito, se ocupando hora de uma, hora de outra mulher. As auxiliares de enfermeira cuidam para que nada falte ao médico e à enfermeira obstetra. O pediatra cuida do bebê. Apesar de toda a especialização, ficou uma lacuna: quem cuida especificamente do bem estar físico e emocional daquela mãe que está dando à luz? Essa lacuna pode e deve ser preenchida pela doula ou acompanhante do parto. O ambiente impessoal dos hospitais, a presença de grande número de pessoas desconhecidas em um momento tão íntimo da mulher, tende a fazer aumentar o medo, a dor e a ansiedade. Essas horas são de imensa importância emocional e afetiva, e a doula se encarregará de suprir essa demanda por emoção e afeto, que não cabe a nenhum outro profissional dentro do ambiente hospitalar. O que a doula faz? Antes do parto a ela orienta o casal sobre o que esperar do parto e pós-parto. Explica os procedimentos comuns e ajuda a mulher a se preparar, física e emocionalmente para o parto, das mais variadas formas. Durante o parto a doula funciona como uma interface entre a equipe de atendimento e o casal. Ela explica os complicados termos médicos e os procedimentos hospitalares e atenua a eventual frieza da equipe de atendimento num dos momentos mais vulneráveis de sua vida. Ela ajuda a parturiente a encontrar posições mais confortáveis para o trabalho de parto e parto, mostra formas eficientes de respiração e propõe medidas naturais que podem aliviar as dores, como banhos, massagens, relaxamento, etc.. Após o parto ela faz visitas à nova família, oferecendo apoio para o período de pós-parto, especialmente em relação à amamentação e cuidados com o bebê. A doula e o pai ou acompanhante A doula não substitui o pai (ou o acompanhante escolhido pela mulher) durante o trabalho de parto, muito pelo contrário. O pai muitas vezes não sabe bem como se comportar naquele momento. Não sabe exatamente o que está acontecendo, preocupa-se com a mulher, acaba esquecendo de si próprio. Não sabe necessariamente que tipo de carinho ou massagem a mulher está precisando nessa ou naquela fase do trabalho de parto. Eventualmente o pai sente-se embaraçado ao demonstrar suas emoções, com medo que isso atrapalhe sua companheira. A doula vai ajudá-lo a confortar a mulher, vai mostrar os melhores pontos de massagem, vai sugerir formas de prestar apoio à mulher na hora da expulsão, já que muitas posições ficam mais confortáveis se houver um suporte físico. O que a doula não faz? A doula não executa qualquer procedimento médico, não faz exames, não cuida da saúde do recém-nascido. Ela não substitui qualquer dos profissionais tradicionalmente envolvidos na assistência ao parto. Também não é sua função discutir procedimentos com a equipe ou questionar decisões. Vantagens As pesquisas têm mostrado que a atuação da doula no parto pode: diminuir em 50% as taxas de cesárea diminuir em 20% a duração do trabalho de parto diminuir em 60% os pedidos de anestesia diminuir em 40% o uso da oxitocina diminuir em 40% o uso de forceps. Embora esses números refiram-se a pesquisas no exterior, é muito provável que os números aqui sejam tão favoráveis quanto os acima mostrados. Ana Cris Duarte Doulas.com.br